I. Bezeichnung der bescheinigenden Person oder Stelle nach § 850k Abs. 5 Satz 2 ZPO	Name
Straße	Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Ansprechpartner
Die Bescheinigung wird erteilt als geeignete Person gemäß § 305 Abs. 1 Nr. 1 InsO geeignete Stelle gemäß § 305 Abs. 1 Nr. 1 InsO
Anerkennende Behörde/ Gericht: Datum des Bescheids: Aktenzeichen:
Arbeitgeber	Sozialleistungsträger	Familienkasse

II. Angaben zum Kontoinhaber und Pfändungsschutz-konto	Kontoinhaber	Geburtsdatum
Anschrift
Kreditinstitut
Kontonummer oder IBAN

III. Ermittlung des pfändungsfreien Betrages	Grundfreibetrag des Schuldners (= Kontoinhaber) derzeit1 in Höhe von (§ 850k Abs. 1 Satz 1 ZPO in Verbindung mit § 850c Abs. 1 S. 1 u. Abs. 2a ZPO)
Weiterer Freibetrag derzeit in Höhe von € für die erste Person, der aufgrund Gesetzes Unterhalt gewährt wird (§ 850k Abs. 2 Nr. 1a ZPO) oder für die der Schuldner Leistungen nach SGB II / XII entgegennimmt (§ 850k Abs. 2 Nr. 1b ZPO) in Höhe von
Weiterer Freibetrag derzeit1 in Höhe von jeweils € für eine zwei drei vier weitere Person(en), der aufgrund Gesetzes Unterhalt gewährt wird (§ 850k Abs. 2 Nr. 1a ZPO) oder für die der Schuldner Leistungen nach SGB II / XII entgegennimmt (§ 850k Abs. 2 Nr. 1b ZPO) in Höhe von
Laufende Geldleistungen zum Ausgleich des durch einen Körper- oder Gesundheitsschaden bedingten Mehraufwandes (§ 850k Abs. 2 Nr. 2 ZPO in Verbindung mit § 54 Abs. 3 Nr. 3 SGB I) in Höhe von
Kindergeld für (§ 850k Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 ZPO) Kind 1 geboren im Monat/Jahr / in Höhe Kind 2 geboren im Monat/Jahr / in Höhe Kind 3 geboren im Monat/Jahr / in Höhe Kind 4 geboren im Monat/Jahr / in Höhe Kind 5 geboren im Monat/Jahr / in Höhe weitere Kinder (Anzahl ) in Höhe in Höhe von
Andere Geldleistung(en) für Kinder - z. B. Kinderzuschlag und vergleichbare Rentenbestandteile (§ 850k Abs. 2 Nr. 3 ZPO) in Höhe von
Pfandfreier monatlicher Sockelbetrag
Einmalige Sozialleistungen (§ 850k Abs. 2 Nr. 2 ZPO) in Höhe von	+

(Ort, Datum)	(Unterschrift/ Stempel der bescheinigenden Person oder Stelle)

die Freibeträge können sich jeweils zum 1.7. in den ungeraden Jahren ändern

sind auf einem Zusatzblatt gesondert aufgelistet